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Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?

samedi 4 février 2006

« Assurons à nos patients la continuité des soins »

Rappel
L’article L 324-1 du code de la sécurité sociale précise que tout soin continu d’une durée prévisible de 6 mois ou plus, quelque soit la gravité et le coût, nécessite un protocole conjoint entre le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale. C’est le même formulaire que l’ALD (PIRES nouveau modèle)
Il doit être rempli ainsi

1/ nom prénom et N° SS

2/ pathologie (une seule suffit)

3/ soins en rapport (une molécule ou une DCI suffisent)

4 )Proposition du médecin traitant ALD non exonérante (case 1)

Dater et signer

Attention à ne pas oublier de remplir la partie D

Argumentaires

La réforme nous oblige à multiplier les taches administratives, avec souvent l’impression que les services des Caisses d’Assurance Maladie sont inutilement tatillonnes dans la gestion des papiers.
Cette action nous permet, à la fois d’appliquer strictement la loi et d’obtenir pour cela une rémunération de ces taches administratives.

Nous avons tous de nombreux patients qui rentrent dans cette catégorie de soins supérieurs à 6 mois,

Hypertension artérielle, même en mono thérapie,
Hypothyroïdie
Arthrose
Hypercholestérolémie
Douleurs articulaires
acné
Migraines

Il existe même des situations qui pourraient relever de cette même procédure

Insomnie
Jambes lourdes
Lombalgies
contraception
eczéma
etc...

Bref, toute situation qui nécessite un traitement, même mineur, de plus de 6 mois

Tout ceci prend peu de temps et permet d’assurer au patient la continuité des soins et au médecin traitant d’être rémunéré 30 euros (1,5 C).

Quelques précisions

Il n’est pas nécessaire que les soins soient coûteux, il suffit qu’ils soient supérieurs à 6 mois
La rémunération est un dû pour le médecin qui rédige le protocole
Ce protocole doit être établi pour chaque pathologie
Le médecin peut en établir plusieurs pour le même malade

Toute contestation de ce protocole pour des raisons médicales amènerait le médecin traitant à demander une expertise.
Toute contestation de ce protocole pour des raisons administratives amènerait le médecin traitant à saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale (Espace Généraliste aide naturellement ses adhérents).

Article L324-1

En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l’intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire :

de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ;
de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
de s’abstenir de toute activité non autorisée ;
d’accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins qui mentionne les obligations prévues ci-dessus. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L.161-37 [1] , les actes et prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal.
Sauf en cas d’urgence, le patient ou son représentant légal est tenu de communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de sa participation.
Le médecin, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance du protocole et de se conformer aux dispositions réglementant la limitation ou la suppression de la participation de l’assuré

L’article en téléchargement

Appliquer l’Article L324-1 Format Word	Appliquer l’Article L324-1 Format Acrobat (sans les liens)
Protocole PIRES pour Windows (version du 18/04/2006) Fichier word (792 ko) d’aide au remplissage des protocoles Pires avec macro permettant une saisie simplifiée et une sauvegarde pour modification ou ajout éventuels.	Protocole PIRES pour Mac (version du 18/04/2006) Fichier word (772 ko) d’aide au remplissage des protocoles Pires avec macro permettant une saisie simplifiée et une sauvegarde pour modification ou ajout éventuels. (Fait par Michel Chrétien sur la base d’une idée de Gilles Urbejtel- MG France)

[1] La Haute Autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale, est chargée de :
1º Procéder à l’évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu’ils rendent, et contribuer par ses avis à l’élaboration des décisions relatives à l’inscription, au remboursement et à la prise en charge par l’assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu’aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d’affections de longue durée. A cet effet, elle émet également un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d’emploi des actes, produits ou prestations de santé et réalise ou valide des études d’évaluation des technologies de santé.
2º Elaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l’information des professionnels de santé et du public dans ces domaines, sans préjudice des mesures prises par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire ;
3º lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;
4º lorsque le bénéficiaire a été reconnu par le contrôle médical atteint d’une affection non inscrite sur la liste mentionnée ci-dessus, et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

7 réactions

Forum

Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
16 mai 2008, par Jean-Pierre BIBARD

Bonjour,

une incertitude est arrivée dans les associations de malades doit-on impérativement avoir rempli de nouveau protocole de soin pour chaque patient en ALD avant le 1^er juillet 2008 car sinon la continuité des soins ne serait pas assurée ??

merci de nous renseigner car dans nos associations notamment autour du VIH et des Hépatites c’est le BUZZ.

Quelles ont été les consignes qui vous ont été données par les caisses ??

merci de votre réponse

Jean-Pierre BIBARD 09.64.06.42.21

ACTIF SANTE OUEST/ SIDA INFO SERVICE/ COREVIH PAYS DE LOIRE/ TRT 5/

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Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
31 juillet 2007, par LEFAIX

j etablis régulièrement des demandes de protocoles d’examen (autrefois PIRES et maintenant PDS) Ma caisse ne veut pas me régler la rédaction de ces doc administratifs prétextant que cela n’est plus en vigueur (à quelques exceptions près, mais ne sait pas me dire vraiment lesquelles !) vous dites que TOUT PDS rédigé devrait faire l’objet d’1.5C ??? puis-je avoir plus de renseignements ? MERCI
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- Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
  31 juillet 2007, par un lampiste
  
  En ce qui concerne le paiement du PDS, voir dernière feuille : il est rémunéré si enfant < 16 ans ou si 324-1 (= case 1) ou si protocole pour stérilité (= case 5)
  
  Sinon le paiement du protocole pour exo TM est considéré remplacé par le paiement annuel en tant que médecin traitant désigné.
  
  la réponse de D. Seyler sur les 6 mois est fausse..
  
  Bonjour à lui s’il passe par là
  
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Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
8 juin 2006, par Kathiae

L’article L 324-1 est ’il un article qui exonère du ticket modérateur les soins continus de plus de 6 mois et en arrêt de longue maladie d’un patient après avoir établi un protocole de soins.Concrètement les soins sont’ils remboursés à 100% cet article apparait’il sur la carte vitale ? Merci de me répondre.
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- Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
  10 juin 2006, par JOSEPH Didier
  
  L’article L 324-1 (ALD1 pour soins continus de plus de 6 mois) ne donne pas droit à l’exonération du ticket modérateur. Il permet au patient de bénéficier de bons de transport pour la pathologie correspondant à la demande de cette ALD1.
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Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
3 mai 2006, par laurent08

autre question : quelles différences entre "ALD non exo" case 1 et "ALD hors liste" case 3 ???
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- Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
  13 mars 2007, par maddy
  
  quelle difference entre ADL non exo et ADL1
  
  Peut obtenir les 100 % avec le protocole de soins
  
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Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
3 mai 2006, par laurent08

Quel est l’interet pour le patient, surtout au niveau remboursement ? interet pour les transports ?
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- Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
  8 juin 2006, par Didier13
  
  Il y a 3 intérêts pour le patients :
  
  1) Effectivement une prise en charge des transport (sous conditions) ;
  2) la suppressions des jours de carrences en cas d’arrêt de maladie ;
  3) le point de départ du 324-1 = le point de départ pour le calcul des 360 jours d’IJ ;
  
  + éventuellement éviter des convocations au service médical de l’AM, car la pathologie est connue ....
  
  NB la durée de 6 mois ne figure pas dans le CSS art L 324-1, mais dans le RICP Réglement intérieur des Caisses Primaire, qui n’a désormais aucune valeur devant les tribunaux ....
  
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Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
14 février 2006, par orfila

dans les derniers formulaires de protocole de soins, la partie D (honoraires) n’existe plus, ou je me trompe de formulaire ?
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Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
7 février 2006, par phil-k

Bonjour, L’article fourni ne mentionne pas cette durée de 6 mois de soins continus. Vous mentionnez les articles 324 et 624. Y a-t-il une confusion ? Où trouver la référence aux 6 mois ? Merci
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- Et si on utilisait vraiment l’article L 324 ?
  31 juillet 2007, par un lampiste
  
  Article R324-1
  
  (Décret nº 88-421 du 20 avril 1988 art. 4 Journal Officiel du 24 avril 1988)
  
  Tout assuré ou ayant droit mentionné à l’article L. 313-3 doit, s’il le demande, faire l’objet de l’examen spécial prévu à l’article L. 324-1. Si aucune demande n’a été faite par l’assuré ou l’ayant droit, la caisse primaire d’assurance maladie doit, si l’intéressé est présumé atteint d’une affection de longue durée, ou en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, inviter le médecin-conseil à prendre toutes dispositions utiles en vue de faire procéder à cet examen.
  
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