Faits et chiffres

1- Situation démographique actuelle de la médecine générale en France

68 300 Médecins Généralistes libéraux sont inscrits à la CARMF, la Caisse de retraite des Médecins libéraux.
62 000 Médecins Généralistes libéraux sont inscrits aux élections professionnelles des Unions Régionales ( URML ) : 6 300 Médecins Généralistes libéraux sont donc des remplaçants sans droit de vote.

Selon les données de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie ( CNAM ) au jour J donné,

2- Prévisions démographiques à 5 et 10 ans

Il est prévu :

• 75 000 départs en retraite sur 10 ans dont 45 000 Généralistes
• et parmi ceux-ci 17 000 salariés (données CNO)

Dans l’état actuel, avec 30 % de Médecins Généralistes et 70 % d’autres spécialités à l’entrée en internat, nous allons observer :

• 45 000 arrivants sur 10 ans dont 14 000 Généralistes.
• Ces Médecins Généralistes nouvellement formés vont aller occuper les postes salariés laissés vacants étant donné les mouvements observés du fait du manque d’attractivité de la médecine générale en libéral

• une baisse de 25% de l’effectif à 47 000 Généralistes libéraux dans 5 ans
• une baisse de 50% de l’effectif à 32 000 Généralistes libéraux dans 10 ans

D’autre part, le numerus clausus à 7000 semble bien être le maximum supportable par les universités, et ce chiffre conduirait à former 4 700 médecins temps pleins environ.

3 - Les jeunes médecins ne veulent pas être des Généralistes

Les étudiants fuient la Médecine Générale. Les chiffres disent pourquoi :

A – Déséquilibre de l’investissement en Médecine Générale

Quand les autres spécialistes reçoivent 100 € [1] du système de soin (7,4% de l’Ondam [2] pour 53 000 praticiens), le Médecine Générale doit se contenter de 39 € (3,2% de l’Ondam pour 62 000 praticiens) :

B – Revenu horaire à 17 € [3]

Les médecins Généralistes ont un BNC [4] de 63 900 € annuels contre 103 900 € pour les autres spécialités [5] , malgré des horaires de travail supérieurs.

Avec un temps de travail de 56h hebdomadaires, 48 semaines par an, le Médecin Généraliste moyen est à 34 euros/h, tous avantages inclus, y compris les participations des caisses,

C – Avantages sociaux inexistants

En secteur à tarifs opposables, dit Secteur 1, les Médecins Généralistes sont censés « bénéficier » d’avantages. Les Caisses d’Assurance Maladie se targuent de payer une partie des cotisations sociales des Médecins.

Mais sur les seules cotisations sociales URSSAF des Praticiens et Auxiliaires Médicaux, les Caisses récupèrent au final 113 % de leur participation.
(cotisations + CSG = 640 millions, dépenses = 500 millions ; participation des caisses = 1,135 milliard ; résultat comptable = + 1,284 milliard ; chiffres 2003)

D’autre part la participation des Caisses d’Assurance Maladie à la retraite sous forme d’ASV est largement réduite par une compensation prise sur le régime de base qui conduit à un jeu d’écriture à somme nulle pour les Caisses.

• 10 000 € : participation moyenne par MG des caisses
• 2 400 € : participation des caisses à l’ASV
• 11 300€ : 113% des 10 000 récupérés par les Caisses
• 925 € : compensation sur le régime de base versé par chaque MG à d’autres caisses retraite (artisan, commerçants, paysans, …)

4 - Le problème de la permanence des soins ( PDS )

La permanence des soins [6] est une des causes du refus d’exercer la Médecine Générale ; elle représente une surcharge de travail, reposant presque en totalité sur les seuls Médecins Généralistes, quand légalement tous les médecins libéraux sont concernés.

Depuis l’année 2002 , année marquée par une grève générale de la PDS, et plus encore depuis décembre 2006 et l’inscription de la PDS comme « mission de service public », se pose de façon aiguë la question de la légalité d’exercice de cette PDS pour le Généraliste libéral installé, consultant de jour et en semaine.

Quand les médecins hospitaliers ont un repos de sécurité obligatoire, légal, et au demeurant « normal » - avec un temps de travail quotidien de 12h maximum, et de 48 h par semaine, on demande au Généraliste libéral de faire des journées de 16h et des semaines de 70h.

Espace Généraliste a posé cette question de la compatibilité de l’organisation actuelle de la PDS avec les textes, notamment les articles 70 et 71 du code de déontologie, et l’article 223-1 du code pénal (principe de précaution), à l’Ordre des Médecins, au Ministère, aux groupes parlementaires de l’Assemblée Nationale et du Sénat, aux partis politiques.

Espace Généraliste n’ayant obtenu aucune réponse à cette question,

A vouloir un Généraliste la nuit et les WE, souvent pour de fausses urgences, et pour faire croire à la population qu’elle est « protégée » par un système de soins pourtant désorganisé, bientôt il n’y aura plus de Médecin Généraliste de jour en semaine !

5 - La baisse d’activité en Médecine Générale

Les chiffres de l’Assurance Maladie ( concernant 55 millions de français) nous disent que l’activité des Médecins Généralistes a été :

• en 2001 de 256 millions d’actes, soit 200 millions de consultations et 56 millions de visites à domicile
• en 2004 et 2005, 244 millions d’actes, soit 211 millions de consultations et 33 millions de visites
• pour 2006, une baisse de 1,1 % des consultations et de 4,5 % des visites, soit un total de 240 millions d’actes (208,5 millions de C et 31,5 millions de V).

Il faut noter que cette baisse d’activité de 6,25 % en 5 ans intervient alors même que le nombre de médecins généralistes est stable ; elle est probablement liée au développement des temps partiels libéraux. Ces temps partiels libéraux sont liés au vieillissement des médecins généralistes autant qu’à la féminisation de la profession.

Les médecins généralistes travaillaient comme des brutes pour maintenir leur revenu. Ils ne peuvent plus « physiquement » continuer sur cette voie. Les développement des activités à temps partiels posera donc de façon encore plus aigue le double problème du revenu professionnel de ces médecins, mais aussi celui de l’accès aux soins de première intention.

Toutefois, il faut pointer que la baisse d’activité des Généralistes engendre à court terme une économie annuelle directe pour les caisses d’Assurance Maladie de 200 millions sur les remboursements des actes. De plus, un acte induisant 120 euros de prescriptions (pharmacie, IJ, IDE, MKDE, …) l’économie indirecte est de 1,15 milliard par an – soit un total de 1,35 milliards d’euros.

Cette baisse d’activité explique l’extrême modération des progressions des postes prescrits dans l’Ondam, notamment celui de la pharmacie.

6 - Ondam

Le graphique présenté ci-dessous est basé sur l’Ondam provisoire de l’Assurance Maladie pour 2006.

Notons tout d’abord qu’il est mis en avant un respect des 2,5 % de hausse votés par la représentation nationale. On doit douter de la réalité de ce chiffre quand on sait qu’en 2005, on nous assure du respect des 3,2 % de cette année là, alors que nous passons de 106,3 en 2004 à 110,7 en 2005 (hors frais). Mathématiquement ceci correspond à une hausse non pas de 3,2 % , mais de 4,14 %.
On retrouve donc une augmentation de + 3,9 % (115 milliards hors frais) de l’Ondam.

Frais inclus, cet Ondam est à 120,5 milliards d’après les données disponibles.

• Les Médecins Généralistes représentent 3,2 % des dépenses
• les frais de gestion de l’Assurance Maladie sont à 4,6 %
• le poste « pharmacie et dispositifs » qui voyait une augmentation en valeur de 6 à 7 % par an n’a fait que + 1,5 % en 2005 et + 0,9 % en 2006.
• Les établissements publics ( hôpitaux ) font + 4 %, après + 5,75 % en 2005.
• Les établissements médico-sociaux + 8,2 % après 7,8 % en 2005
• Les établissements privés ( cliniques ) font + 7,7 % après + 19,6 % en 2005 ( passage à la T2A)
• Le total « établissements » passe de 49,6 % en 2004, à 51,3 % en 2005 puis 51,6 % en 2006 !

Dépenses de l’Assurance Maladie en 2006 :

7 - Perspectives

Quand 13 % des assurés génèrent aujourd’hui 60 % des dépenses, la poursuite de la politique suivie depuis 40 ans et tournée vers le financement privilégié des établissements ne risque t’elle pas d’entraîner de la part des autres 87 % des assurés un refus du système solidaire ? Ceux-ci ne peuvent plus voir la finalité de ce système pour eux-mêmes !

Une politique tournée vers une différenciation « petit risque à la charge de l’assuré » et « gros risque assuré par la solidarité » amènerait certainement à un système de type nord-américain, qui est prouvé être le plus coûteux, le plus inégalitaire et le plus inefficace en terme de santé..

L’abandon de la Médecine Générale ne risque t’il pas de conduire les médecins, pourtant profondément conventionnistes, à un refus de partenariat avec les caisses, leur démographie déclinante facilitant ce saut conceptuel ?

Ces systèmes ont pour caractéristiques générales :

• des cotisations assises sur l’impôt, et ceci dans des pays classés comme « libéraux » voire ultra-capitalistes.
• une organisation en filières de soins, c’est-à-dire un parcours de soin basé sur l’utilisation optimale des compétences médicales.
• une répartition à la formation de 70% de médecins généralistes pour 30% de médecins d’autres spécialités ( exactement inverse de la nôtre)
• une médecine générale disposant de moyens conséquents (personnel, locaux, équipement)
• une médecine générale disposant de revenus conséquents ( General Practionner : 167 000 € de revenu annuel pour 45h/semaine contre 63 900 € pour le Médecin Généraliste français pour 56h/semaine )
• la délégation de tâches, ce qui suppose de disposer d’infirmières et d’aides-soignantes libérales en nombre.