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LA PRESSE MEDICALE AU SERVICE DES CAISSES ?

vendredi 16 mai 2008 par MARLEIN Jacques

Le récent article du QDM « Contentieux sur le CS » pourrait le laisser croire.

C’est en effet un petit bijou de communication pour persuader les généralistes qualifiés spécialistes en médecine générale, non pas qu’ils n’ont pas le Droit pour eux quand ils contestent le refus des Caisses de rembourser leurs actes en application de la nomenclature spécialisée, ça c’est un peu difficile depuis les prises de position argumentées du Conseil de l’Ordre, mais au moins que les obstacles à contester sont tellement pénibles et onéreux qu’il vaut mieux renoncer et subir.

Par la même occasion on peut aussi espérer persuader la moitié environ des généralistes qui n’ont même pas encore demandé leur qualification à leur CDO de n’y plus penser et de se consacrer plutôt, devant la déshérence de la médecine générale, qui à la retraite, qui à la reconversion.

La première habileté est la dissimulation de l’enjeu : L’article ne parle que du CS, et apparemment donc d’une différence d’un seul euro avec le C. C’est oublier que le tarif usuel de la consultation secteur I chez le spécialiste standard est non pas de 23 euros mais de 29 euros par le cumul des diverses majorations de la nomenclature spécialisée.

Certes, les Caisses, depuis la reconnaissance de la spécialité médecine générale ont trouvé le moyen de faire tout exprès un avenant conventionnel (Avenant 19, signé, hélas, par la CSMF, le SML et Alliance, merci les Unitaires), excluant précisément la médecine générale - et elle seule - des majorations systématiques MPC et MPJ ;

Reste malgré tout la cotation MCS pour tout courrier d’adressement (actuellement non rémunéré pour nous), qui mène au tarif CS + MCS = 23 + 3 = 26 euros pour ces consultations finalement fréquentes et longues.

Après le « ça n’en vaut pas la peine », le deuxième épouvantail est le coût de la contestation judiciaire. Il est bien certain que sur un dossier nécessairement technique l’assistance d’un avocat est indispensable pour aller au TASS (Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale) et souhaitable pour les étapes préliminaires type Commission de Recours Amiable (obligée). Cyrille DUPUIS oublie simplement de mentionner qu’étant tous assurés au titre de la Responsabilité Civile Professionnelle, tous nos contrats RCP sauf rarissimes exceptions comportent une clause « assistance juridique », fonctionnant parfaitement dans le cadre des conflits juridiques avec les Caisses et notamment dans les actions pour refus de rembourser suivant la nomenclature spécialisée les actes des spécialistes en médecine générale. La prise en charge par l’assurance des honoraires d’avocat va couramment jusqu’à environ 1500 euros, ce qui couvre habituellement l’ensemble de la prestation. Au surplus, s’il existait un surcroît d’honoraires au-dessus de ce plafond, ils seraient bien entendus déductibles fiscalement.

Enfin, après décourager de défendre son dû et son droit, il peut être utile de faire craindre des rétorsions des Caisses, en mêlant subrepticement des offensives vraies des Caisses mais hors sujet et des menaces en rapport avec le sujet mais sans aucun fondement.

Il est bien certain que faire quelques feuilles de soins cotées CS suffit pour avoir le retour écrit des Caisses (lettre, bordereau de rejet de la FS), qui servent de pièces à conviction dans la procédure. Inutile donc (et souvent impraticable) de pénaliser plus longtemps les patients, les Caisses ne les remboursant pas. Dès le recueil de 2 ou 3 rejets de FS, ce qu’il faut, c’est prévenir son assureur RCP pour faire jouer la clause d’assistance juridique, et trouver un avocat compétent. Les médecins qui constatant un litige avec les Caisses entament une procédure juridique sont évidemment dans le droit fil de la Loi : C’est au Juge qu’il revient de trancher les litiges, et les menaces des directeurs de Caisses à ce propos ne sont que de la gesticulation.

Quant aux lourdes sanctions infligées par le Conseil de la Concurrence à des syndicats de spécialistes pour avoir lancé un mot d’ordre d’application renforcée du DE, Espace Généraliste a publié un communiqué pour dire tout le mal qu’il en pensait ; mais en tout état de cause, c’est sans rapport avec le sujet de la nomenclature applicable par les spécialistes en médecine générale.

Dans ce combat syndical comme dans les autres, la cellule juridique d’ESPACE GENERALISTE, 0810 400 492, en liaison avec le staff de l’avocat du syndicat, est à la disposition de chaque généraliste.

D^r Jacques MARLEIN,

Secrétaire Général Adjoint

D’ESPACE GENERALISTE.

Art. du Q.D.M.

Contentieux sur le « CS » : MG-France mise sur une jurisprudence favorable

Le syndicat des généralistes espère, à la fin du mois de mai dans la Drôme, un premier jugement sur le fond justifiant la cotation « CS » par les nouveaux spécialistes de médecine générale.

EN SOURDINE depuis quelques mois, le contentieux sur la cotation « CS » par les nouveaux spécialistes de médecine générale (plus de 20 000 sont déjà dûment qualifiés…) pourrait rebondir à la fin du mois de mai. Les regards sont désormais tournés vers le département de la Drôme où le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS de Valence) doit rendre le 29 mai prochain le premier jugement « sur le fond ». MG-France, qui a pris la tête du combat pour la cotation « CS » et l’accès à la nomenclature spécialisée, sans succès pour le moment (les ordonnances de référé ont débouté les médecins), espère toujours une jurisprudence heureuse qui ouvrirait enfin la brèche tarifaire.

Le D^r Geneviève Royannez, déléguée régionale (Rhône-Alpes) du syndicat de généralistes, se montre déterminée à quelques semaines du délibéré de la Drôme. « Depuis le début, nous avons été en pointe sur ce dossier, le jugement est extrêmement attendu car notre combat est juste, en cas d’échec nous ferons immédiatement appel », souligne-t-elle. Pour cette responsable, les arguments syndicaux en faveur de la cotation « CS » sont « plus solides » que ceux de la caisse primaire. « Aucun texte ne stipule que les spécialistes de médecine générale n’ont pas le droit de coter de cette façon », avance-t-elle.

Fermeté. Reste que la voie de la procédure et du contentieux choisie par MG-France n’est pas un fleuve tranquille.

Le premier obstacle est financier. Le D^r Thierry Lebrun, premier vice-président du syndicat, « comprend très bien » que les médecins généralistes « n’aient pas envie » de s’engager dans une procédure pénible et coûteuse (« de 2000 à 3000euros de frais d’avocat »,estime-t-il). Du coup, seuls quelques dizaines de cadres locaux et militants chevronnés, soutenus par le syndicat, ont franchi le Rubicon en testant la cotation « CS » puis en portant leur requête devant les TASS.

De son côté, la direction de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) a fait preuve d’une fermeté constante pour refuser la cotation « CS » en s’appuyant sur l’analyse du rapport « Lancry » (2007) sur les conséquences de la reconnaissance de la spécialité de médecine générale. Ce document avait établi que l’alignement du tarif des généralistes sur les spécialistes n’est pas une obligation légale. Dès lors, les directeurs de caisse ont rejeté quasiment systématiquement les cotations « CS » jugées non conformes à la réglementation,mis en garde les médecins des risques encourus, informé les patients et surtout refusé totalement ou partiellement les remboursements litigieux. Ce qui a découragé les médecins plus radicaux. « Dans l’Eure, on n’applique plus le CS, concède le D^r Thomas Bourez, président de MG-27. La position de l’assurance-maladie a été de mettre au pas les médecins. Les patients n’étaient plus remboursés, cela équivalait à un déconventionnement. » Même situation dans le Calvados.

Le contexte syndical enfin n’est guère favorable à la guérilla tarifaire. Le mois dernier, le conseil de la concurrence a lourdement sanctionné sept syndicats de spécialistes (814 000 euros d’amende) pour entente sur la hausse du prix des consultations de spécialistes de secteur I au début des années 2000. Cette sanction a marqué les esprits, y compris dans le camp des représentants des généralistes. « Nous réclamons l’équité tarifaire, mais nous n’avons jamais appelé à appliquer un tarif syndical »,précise le D^r Lebrun. Une façon de ne pas dépasser la ligne jaune en attendant le premier jugement sur le fond qui pourrait rebattre les cartes.

> CYRILLE DUPUIS

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